Wiadomo, że podstawą żywienia przez pierwsze 6 miesięcy życia niemowlęcia jest karmienie piersią lub mlekiem modyfikowanym. Wiemy też od dawna, że nie ma lepszego pokarmu niż mleko mamy. Liczne badania dowiodły, że dzieci karmione piersią mają lepszą odporność i wyższy iloraz inteligencji w porównaniu do dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym. Zalet karmienia piersią jest znacznie więcej, ale jest to temat tak obszerny, że wymaga oddzielnego wpisu. W tym artykule chciałabym przekazać najbardziej aktualną, potwierdzoną badaniami naukowymi, wiedzę o żywieniu niemowląt w drugim półroczu życia.
Kiedy rozpocząć rozszerzanie diety niemowlęcia- po ukończeniu 4 czy 6 miesięcy?
Rodzice często czują się zdezorientowani, gdyż w tej kwestii pojawiają się rozbieżne informacje. Badania naukowe dowodzą, że pierwsze pokarmy uzupełniające (czyli pokarmy stałe oraz płynne inne niż mleko mamy i mleko modyfikowane) można wprowadzać już po ukończeniu 17. tygodnia życia niemowlęcia (początek 5. m.ż.). Układ pokarmowy dziecka jest już na tyle dojrzały, że rozszerzanie diety w tym wieku uznaje się za bezpieczne. Natomiast celem, do którego należy dążyć jest wyłączne karmienie piersią przez pierwsze “około” 6 miesięcy życia (wyjątek mogą stanowić dzieci z niedoborem żelaza lub niedostatecznym przyrostem masy ciała). Taka jest rekomendacja większości towarzystw naukowych zajmujących się żywieniem dzieci tj. WHO (Światowej Organizacji Zdrowia), AAP (Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej), ESPGHAN (Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci) oraz PTGHiŻD (Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci). Towarzystwa naukowe są zgodne, że pokarmy uzupełniające nie mogą być wprowadzane przed ukończeniem 4 miesiąca życia, ale też nie należy opóźniać wprowadzania nowych pokarmów! Rozszerzanie diety należy rozpocząć przed ukończeniem 26 tygodnia życia, czyli nie później niż na początku 7 miesiąca życia. Wprowadzenie pokarmów uzupełniających jest konieczne w celu zapewnienia dzieciom dodatkowej energii, białka, żelaza, cynku, witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz pierwiastków śladowych. Zgodnie ze stanowiskiem ESPGHAN, wytyczne dotyczące rozszerzania diety są obecnie takie same dla dzieci karmionych piersią, jak i dla dzieci karmionych mlekiem modyfikowanym. Niezależnie od tego czym dziecko było karmione od urodzenia, ukończone 6 miesięcy życia wydaje się najlepszym czasem na rozszerzanie diety,również ze względu na umiejętności ruchowe dziecka takie jak siedzenie z podparciem, sięganie rączkami i samodzielne wkładanie pokarmu do ust czy kontrola ruchów głowy.
Co podać na początek?
Zazwyczaj zaczyna się od typowych pokarmów, np. kaszek zbożowych (ryżowa, jaglana, manna itd.), warzyw (marchew, ziemniak, groszek), owoców (jabłka, gruszki, maliny, banany). Jednak zgodnie z aktualnym schematem żywienia niemowląt nie ma przeciwwskazań, aby jako pierwsze podać dziecku mięso, ryby czy jaja. Należy mieć na uwadze, że po ukończeniu szóstego miesiąca życia w organizmie dziecka wyczerpują się już zapasy żelaza zgromadzone w czasie ciąży, a mleko mamy nie zawiera go zbyt wiele. Zatem aby uniknąć niedoborów, należy już na początku rozszerzania diety podawać produkty bogate w żelazo, takie jak mięso, ryby, żółtko jaja , kaszki wzbogacane żelazem.
Warto podawać dzieciom różnorodne pokarmy, o różnych smakach i konsystencjach. Pozwólmy bawić się jedzeniem, brudzić i eksplorować wszystkimi zmysłami. Dzięki takiej zabawie dziecko szybciej zaakceptuje nowe smaki i wyższe będzie prawdopodobieństwo, że wychowamy małego smakosza zamiast małego niejadka.
Jaką ilość podajemy na początek?
Na początku podajemy bardzo niewielką ilość nowego produktu np. 2-4 łyżeczki i to wszystko! Obserwujemy reakcję dziecka. Krzywienie się jest rzeczą normalną. Obserwujemy czy nie pojawiają się objawy alergii. Proponujemy dziecku stałe pokarmy 2-3 razy dziennie. Najlepiej żeby były to różne produkty, podawane pojedynczo, w odstępach kilkugodzinnych, aby móc zidentyfikować, który produkt wywołał ewentualne uczulenie.
Jeśli w rodzinie występują alergie pokarmowe to jest większe prawdopodobieństwo, że dziecko również będzie alergikiem i wówczas warto rozważyć wprowadzanie nowych pokarmów pojedynczo (tylko jeden nowy produkt dziennie), żeby móc zidentyfikować produkt, który wywołał ewentualne uczulenie. Czasami reakcja alergiczna na pokarm pojawia się dopiero po trzech dniach od spożycia danego pokarmu. Dlatego produkty, które są najczęstszymi alergenami warto wprowadzać nawet w odstępach kilkudniowych. Najczęstszymi alergenami pokarmowymi są: białka mleka krowiego (zawarte są również w mleku modyfikowanym), jaja kurze, pszenica, ryby, soja, orzechy ziemne i inne orzechy, owoce cytrusowe, seler, kakao.
Kiedy należy wprowadzić gluten i inne pokarmy potencjalnie alergizujące?
W 2016 roku zostały wprowadzone nowe wytyczne dotyczące wprowadzania glutenu do diety niemowląt. Gluten można wprowadzić do diety niemowlęcia w dowolnym czasie po ukończeniu 4 miesiąca życia, ale nie później niż przed ukończeniem 12 miesiąca życia. Wg zaleceń ESPGHAN z 2017 roku [1] należy unikać zbyt dużych ilości glutenu w diecie niemowlaka, zarówno na początku rozszerzania diety, jak i w późniejszym okresie.
Inne pokarmy potencjalnie alergizujące również mogą być wprowadzone do diety niemowlaka w dowolnym momencie, ale po ukończeniu 4 miesiąca życia, oczywiście na początku, tak jak wszystkie inne pokarmy – w niewielkich ilościach. Wykazano, że opóźnianie wprowadzenia do diety dzieci pokarmów potencjalnie uczulających, takich jak jaja czy ryby wcale nie powodowało zmniejszenia ryzyka wystąpienia alergii na te produkty. Być może właśnie wczesne (ale nie wcześniej niż po 4. m.ż.) wprowadzenie pokarmów potencjalnie uczulających powoduje zmniejszenie ryzyka wystąpienia alergii. Tego nie wiadomo. Natomiast w krajach, w których alergia na orzeszki ziemne jest częstym problemem, zaleca się wczesne wprowadzenie do diety dziecka produktów zawierających te orzeszki (pomiędzy 4. a 11. m.ż.), ponieważ opóźnione wprowadzenie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem alergii na orzeszki ziemne.
Mleko krowie nie powinno być stosowane jako główny posiłek w diecie niemowlaka. Do 12 miesiąca życia może być stosowane w niewielkich ilościach, jedynie jako dodatek do posiłków.
W jakiej kolejności wprowadzamy nowe pokarmy?
Kolejność wprowadzania nowych pokarmów nie ma większego znaczenia, ale niektóre źródła sugerują, żeby zacząć rozszerzanie diety od podania warzyw, a nie owoców. Prawdopodobnie łatwiej będzie wówczas maluchowi zaakceptować smak warzyw, bo z owocami nie powinno być problemu gdyż są słodsze od warzyw, a człowiek posiada wrodzoną preferencję do smaku słodkiego.
Po zaakceptowaniu smaków pojedynczych warzyw warto podać zupkę warzywną lub warzywno-mięsną z dodatkiem tłuszczu, najlepiej oleju rzepakowego, oliwy z oliwek lub masła. To zalecenie dotyczy zarówno zupek przygotowanych w domu, jak i tych gotowych, ze słoików. Wystarczy jedna łyżeczka oleju na 100 ml zupki. Smak oleju nie będzie wyczuwalny. Jest on niezbędny dla wzbogacenia wartości odżywczej posiłku, a także dla prawidłowego przyswajania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Tłuszcz dodajemy na sam koniec, do potrawy już podgrzanej i gotowej do spożycia, wtedy zachowuje on swoje najcenniejsze właściwości, gdy nie podlega działaniu wysokiej temperatury.
Ile powinno być posiłków w ciągu dnia?
Poniższy schemat żywienia niemowląt (zaktualizowany ostatni raz w 2016 roku) przedstawia orientacyjną liczbę posiłków w ciągu dnia, ale UWAGA! Dotyczy to tylko dzieci karmionych sztucznie. Dzieci karmione piersią mogą jeść częściej, gdyż zalecane jest karmienie na żądanie. W pierwszym okresie życia niemowlęta karmione piersią jedzą nawet 8-12 razy na dobę.
W drugim półroczu życia, rekomendowana liczba posiłków opartych na pokarmach uzupełniających (czyli pokarmach innych niż mleko) jest zależna od wieku niemowlęcia i według WHO powinna wynosić:
- w 6-8 m.ż. – 2-3 posiłki uzupełniające i 1-2 przekąski
- w 9-24 m.ż. – 3-4 posiłki uzupełniające i 1-2 przekąski
Przekąski to pokarmy zwykle samodzielnie spożywane przez dzieci między posiłkami głównymi łatwe do podania do rączki, np. cząstka warzywa, cząstka owocu, kawałek pieczywa (tylko miękkie i bezpieczne, łatwe do zmiażdżenia dziąsłami i odpowiednio przygotowane tak, aby zminimalizować ryzyko zachłyśnięcia).
Pamiętajmy, że podana ilość jest orientacyjna. Ostateczna liczba pokarmów uzupełniających uzależniona jest od potrzeb dziecka oraz ilości pokarmu otrzymywanego od matki.
Jaką ilość powinno zjadać dziecko?
Pamiętajmy zawsze tę zasadę: Rodzic decyduje “kiedy i co zje dziecko”, natomiast dziecko decyduje “ile zje” i czy w ogóle zje proponowany przez rodzica posiłek. Każde dziecko jest inne i należy zaakceptować spożycie w ramach jednego posiłku porcji większej lub mniejszej niż rekomendowana. Zalecane porcje są to tylko wartości uśrednione, jednakowe dla wszystkich niemowląt i prawdopodobnie zawyżone. Naprawdę nie zmuszajmy dzieci do zjedzenia większej ilości tylko dlatego, że wydaje nam się, że zjadło za mało. Prawdopodobnie zjadło tyle, ile potrzebowało lub tyle, na ile miało ochotę. Przecież nikt z nas nie lubi być zmuszany do jedzenia ani w ogóle do czegokolwiek… Zmuszanie dzieci do jedzenia często daje efekt odwrotny do zamierzonego. Zmuszane dziecko może szybko mieć uraz do jedzenia z łyżeczki i reagować płaczem już na sam jej widok!!! WHO alarmuje, że PRZEKARMIANIE DZIECI jest bardzo częstym BŁĘDEM w żywieniu niemowląt, a zmuszanie dziecka do jedzenia powoduje znaczące obniżenie umiejętności do samoregulacji. Ponadto napięcie rodziców towarzyszące posiłkom jest przez dzieci doskonale wyczuwane i z pewnością nie zwiększa chęci przyjmowania pokarmu, a raczej powoduje, że pora posiłku kojarzy się z czymś nieprzyjemnym.
Jak poznać że dziecko jest najedzone lub głodne?
Wyraźne sygnały sytości ze strony dziecka to: odwracanie głowy, zaciskanie ust, odpychanie łyżeczki ręką, zasypianie, grymaszenie podczas jedzenia, zwolnienie tempa przyjmowania pokarmu, zaprzestanie ssania, wypychanie lub odmawianie wzięcia smoczka. Są to bardzo wyraźne sygnały, że możemy już zakończyć posiłek. Jeśli w danym posiłku dziecko zjadło za mało jak na jego potrzeby to w kolejnym posiłku zje więcej albo zje więcej następnego dnia i naprawdę nic się nie stanie! Zaufajmy tym małym organizmom, one najczęściej najlepiej bo instynktownie wiedzą ile im potrzeba.
Sygnały świadczące o głodzie to płacz, pobudzone ruchy kończyn górnych i dolnych na widok pokarmu, otwieranie ust i podążanie głową w stronę łyżeczki. Jeśli dziecko uśmiecha się, gaworzy, wpatruje w opiekuna, wskazuje palcem na pokarm to świadczy to o chęci dziecka do kontynuowania jedzenia.
Sposobem na sprawdzenie, czy posiłki zapewniają zapotrzebowanie energetyczne dziecka, jest kontrolowanie przyrostów jego masy oraz długości na siatkach centylowych. W czasie rozszerzania diety i wprowadzania pokarmów uzupełniających dopuszcza się przejściowe zwolnienie tempa przyrostu masy ciała i spadek nawet o 2 kanały centylowe.
A co do picia?
Wiadomo, że przez pierwsze 6 miesięcy życia dzieci karmionych piersią nie trzeba niczym dopajać, a dzieci karmione sztucznie mogą dodatkowo pić wodę jeśli zachodzi taka potrzeba (na przykład w czasie upałów). Dzieciom karmionym piersią mleko mamy w zupełności wystarczy. A po upływie sześciu miesięcy zaczynamy naukę picia wody. Tak, przede wszystkim WODY. Jeżeli dziecko nie chce pić samej wody to często pomaga dodatek cytryny, świeżego ogórka, listka świeżej mięty. Jeśli zaakceptuje wodę z takimi “dodatkami” to po jakimś czasie wypicie samej wody również nie będzie problemem. Z mojego doświadczenia wynika, że przy odpowiedniej cierpliwości da się przyzwyczaić dzieci do wody. Optymalna dla dzieci jest woda źródlana lub woda mineralna niskozmineralizowana, ubogosodowa, ubogosiarczanowa (te informacje powinny być podane na etykietach wód butelkowych). Absolutnie przeciwwskazane jest podawanie dzieciom słodzonych napojów, nektarów czy też przetworzonych soków. Jeśli bardzo chcemy to możemy podać dziecku do 150 ml soku dziennie (pół szklanki), ale powinien to być 100% sok przecierowy, bez dodatku cukru i traktujemy go wówczas jako jedną z zalecanych porcji owoców. Natomiast świeży owoc i tak będzie lepszym rozwiązaniem niż sok (bogatszym m.in. w błonnik oraz witaminy i minerały, które nie przechodzą w całości do soku, a pozostają w miąższu). Zgodnie z aktualnym stanowiskiem APP (Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej) nie należy podawać soków dzieciom przed ukończeniem 12. miesiąca życia, gdyż mogą one znacząco zmniejszyć objętość zjadanego mleka kobiecego lub preparatu mlekozastępczego i prowadzić do niedoborów istotnych składników odżywczych.
Źródła:
- Fewtrell M. et al. “Complementary Feeding: A Position Paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition (ESPGHAN) Committee on Nutrition”, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2017; 64(1): 119-132.
- Szajewska H., Horvath A., Rybak A., Socha P. “Karmienie piersią. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci”, Standardy Medyczne/Pediatria 2016, T. 13: 9-24.
- Szajewska H., Socha P., Horvath A. i wsp.: “Zasady żywienia zdrowych niemowląt. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci”, Standardy Medyczne/Pediatria 2014; 11: 321-338.
- “Żywienie i leczenie żywieniowe dzieci i młodzieży” pod redakcją Hanny Szajewskiej i Andrei Horvath, Warszawa 2017, 46-50.
- “Poradnik Żywienia Dziecka w wieku od 1 do 3 roku życia”, Instytut Matki i Dziecka, Warszawa 2012. Dostępny on-line: https://www.imid.med.pl/images/do-pobrania/poradnik.pdf
- “O żywieniu i aktywności fizycznej dzieci. Poradnik żywienia i aktywności fizycznej dzieci od urodzenia do 13 roku życia” opracowany przez specjalistów z Instytutu Matki i Dziecka pod redakcją prof. dr hab. n. med. Haliny Weker. Dostępny on-line: https://www.imid.med.pl/images/do-pobrania/poradnik_internet.pdf