Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego PTG [1] do składników o udowodnionym, pozytywnym wpływie na kobietę w ciąży i dziecko należą:

1. Niezbędne wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3

2. Kwas foliowy

3. Żelazo

4. Jod

5. Witamina D

1.Badania sugerują, że spożywanie odpowiedniej ilości kwasów omega 3 w drugiej połowie ciąży może zmniejszyć ryzyko przedwczesnego porodu, zmniejszyć ryzyko wystąpienia astmy i infekcji u dziecka (zwiększyć odporność), poprawić jego rozwój psychomotoryczny i ostrość wzroku, zmniejszyć ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 oraz nadciśnienia tętniczego w przyszłości. 

W celu zapewnienia odpowiedniej dawki kwasów omega-3 zaleca się spożywanie 2 porcji tłustych ryb tygodniowo (najlepiej pieczonych lub gotowanych, nie smażonych). Należy wybierać tylko bezpieczne gatunki ryb (śledź, mintaj, łosoś, makrela atlantycka, krewetki). Jeśli z jakiegoś powodu nie ma możliwości spożywania określonej ilości ryb, lub nie ma pewności odnośnie jakości i pochodzenia ryb dostępnych w sprzedaży to warto suplementować kwasy omega 3 w postaci kwasu DHA w dawce przynajmniej 200 mg/dzień. 

Wg międzynarodowych zaleceń [2] w ciąży należy przyjmować kwas DHA w postaci suplementu w dawce przynajmniej 200 mg dziennie. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca natomiast podawanie ciężarnym kwasu DHA w dawce przynajmniej 600 mg dziennie od 20 tygodnia ciąży, a w przypadku ryzyka porodu przedwczesnego nawet 1000 mg dziennie przez cały okres ciąży.

2. Kwas foliowy ma ogromne znaczenie dla prawidłowego rozwoju płodu. Odpowiednie stężenie folianów w surowicy w okresie zapłodnienia i wczesnych etapów ciąży zmniejsza ryzyko wad układu nerwowego płodu, a wg niektórych badań również wad układu moczowego i wad serca.

Kwas foliowy występuje w postaci folianów w wielu produktach spożywczych, przede wszystkim w roślinach strączkowych (groch, fasola, soczewica), zielonych warzywach t.j. sałata, szpinak, a także w zbożach, pomidorach, pomarańczach, serach, jajach. Przeciętna dieta nie zapewnia odpowiedniej ilości kwasu foliowego, dlatego wskazana jest codzienna suplementacja. Zaleca się suplementację kwasem foliowym w dawce 400 μg dziennie już w okresie przedkoncepcyjnym, przynajmniej na 6 tygodni przed zapłodnieniem, aż do ukończenia 16 tygodnia ciąży.  W niektórych przypadkach (u kobiet otyłych, palących papierosy, przyjmujących leki przeciwpadaczkowe, z niedokrwistością megaloblastyczną) zaleca się znacznie wyższą dawkę folianów 4 mg/dzień.

Powinien to być odpowiedni suplement – aktywna biologicznie forma kwasu foliowego (metafolina). Zarówno foliany występujące naturalnie w żywności, jak i syntetyczny kwas foliowy występujący w większości suplementów, muszą ulec w orgazmie przekształceniu do formy aktywnej za pomocą enzymu reduktazy MTHFR. Szacuje się, że aż 30-40% kobiet w Europie może cierpieć na defekt enzymatyczny polegający na upośledzeniu aktywności enzymu reduktazy MTHFR, który przekształca kwas foliowy do jego formy aktywnej. U tych kobiet, mimo, że przyjmują syntetyczny kwas foliowy, ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej płodu jest duże. Dlatego warto zadbać o odpowiedni suplement kwasu foliowego. Metafolina to aktywna biologicznie, zredukowana forma folianów. Jest dostępna bez recepty jako suplement diety. Nie wymaga w organizmie przekształcenia za pomocą enzymu reduktazy MTHFR. Jest bezpośrednio wchłaniana z przewodu pokarmowego i szybko trafia do krwi. Metafolinę należy podawać w takich samych dawkach jak kwas foliowy tzn. u zdrowych kobiet 400 – 800 mcg/d.

3. Niedobór jodu w diecie i niedoczynność tarczycy ciężarnej zwiększają ryzyko niedoczynności tarczycy u płodu i noworodka oraz ryzyko uszkodzenia mózgu dziecka. Najistotniejsza dla rozwoju mózgu płodu jest pierwsza połowa ciąży. Jod nie jest magazynowany w organizmie i trzeba go dostarczyć wraz z pożywieniem. W czasie ciąży zapotrzebowanie zwiększa się o około 50% począwszy już od I trymestru i wynosi 220 mcg/dzień. W okresie laktacji zapotrzebowanie na jod również jest wyższe z powodu kumulacji jodu w pokarmie kobiecym i wynosi 290 mcg/dzień. Wszystkim kobietom ciężarnym, a także planującym ciążę i karmiącym piersią zaleca się zwiększenie spożycia żywności bogatej w jod (ryby morskie t.j. dorsz, mintaj, owoce morza, mleko i produkty mleczne, szczególnie twarde sery) oraz picie wód mineralnych o dużej zawartości jodków (100-200 μg/l). Jod występuje również w soli kuchennej, ale musi to być sól jodowana! Jedna łyżeczka soli zawiera 115 mcg jodu czyli pokrywa około 50% zapotrzebowania na jod w czasie ciąży. Niestety spożywanie większej ilości soli, szczególnie w czasie ciąży (obrzęki) jest niewskazane. Jeśli niemożliwe jest uzupełnienie pozostałego zapotrzebowania na jod wraz z dietą to zaleca się suplementację jodu w postaci preparatów farmakologicznych w dawce 100 mcg jodu dziennie. UWAGA! Przedawkowanie jodu może mieć również poważne konsekwencje dlatego preparaty jodu należy stosować zgodnie z zaleceniami lekarza. 

4. W ciąży zwiększa się zapotrzebowanie na żelazo i wynosi 26-27 mg/d (przed ciążą 18 mg/d). Podstawowym skutkiem niedoboru żelaza w organizmie ciężarnej jest niedokrwistość, która może mieć bardzo groźne konsekwencje zarówno dla kobiety jak i dla dziecka. Niedokrwistość jest diagnozowana na podstawie badań krwi, gdy stężenie hemoglobiny wynosi <11 g/dl w I i w III trymestrze ciąży lub <10,5 g/dl w II trymestrze ciąży. Niedokrwistość zwiększa ryzyko zahamowania wzrastania płodu, przedwczesnego porodu, opóźnienia rozwoju psychoruchowego dziecka, a u kobiety zwiększa podatność na zakażenia, powoduje zaburzenia kurczliwości macicy podczas porodu, powoduje zwiększone ryzyko krwotoku poporodowego, a nawet umieralności okołoporodowej.

Z tych powodów bardzo ważne są regularne badania krwi ciężarnej, zgodnie z zaleceniami lekarskimi oraz w razie nieprawidłowości przyjmowanie odpowiednich suplementów.

W pożywieniu występują dwa rodzaje żelaza:

• żelazo hemowe wchłania się w 20-25% i znajduje się tylko w produktach zwierzęcych (mięso czerwone, drób, ryby, jaja)

• żelazo niehemowe wchłania się w 5% i znajduje się w produktach roślinnych (produkty zbożowe pełnoziarniste, rośliny strączkowe, orzechy)

Wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego do krwi jest hamowane przez polifenole zawarte np. w kawie i herbacie (dlatego napoje te należy spożywać pomiędzy posiłkami, a nie w trakcie lub krótko po posiłku) oraz przez wapń zawarty w mleku i produktach mlecznych (unikamy łączenia produktów mlecznych z produktami bogatymi w żelazo). Wykorzystanie żelaza ograniczają także fityniany i fosfor, a zwiększają produkty bogate w witaminę C. Zaleca się więc łączenie produktów bogatych w żelazo z owocami i warzywami bogatymi w witaminę C.

Niedobór żelaza i niedokrwistość u ciężarnych jest częstym zjawiskiem. Większość towarzystw naukowych zaleca suplementację żelaza w czasie ciąży. Nie ma jednak zgodności co do profilaktycznej suplementacji, czasu trwania oraz zalecanych dawek. Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca rozpoczęcie suplementacji żelaza przed ciążą, a następnie po ukończeniu 8 tygodnia ciąży. W pierwszym okresie ciąży suplementację należy przerwać gdyż zbyt duże stężenie żelaza w płynie pęcherzykowym wiąże się z ryzykiem wad rozwojowych. Dawka profilaktyczna wynosi 30 mg/d, a w przypadku rozpoznania niedokrwistości dawkę należy zwiększyć do 80-120 mg/d. Należy stosować się do zaleceń lekarskich, nie wolno zwiększać dawki “na własną rękę”. Zbyt duże spożycie żelaza w postaci suplementu w ciąży może mieć groźne konsekwencje takie jak zwiększenie lepkości krwi i upośledzenie przepływu maciczno-łożyskowego, a także zwiększone ryzyko wad rozwojowych dziecka czy porodu przedwczesnego.

5. Witamina D jest składnikiem niezbędnym dla prawidłowego rozwoju układu kostnego dziecka, uczestniczy we wchłanianiu wapnia i tym samym ma wpływ na mineralizację kości. Witamina D jest syntetyzowana w skórze pod wpływem promieni słonecznych. Pewne ilości witaminy D występują m.in. w tłustych przetworach mlecznych, jajach i w tłustych rybach, jednak dostarczenie prawidłowej ilości tej witaminy (1000 – 2000 I.U./dzień) z dietą jest bardzo trudne. Znaczne niedobory witaminy D u kobiet w ciąży mogą skutkować m.in. mniejszą gęstością kości u dziecka, krzywicą, osteopenią, niską urodzeniową masą ciała. W naszej strefie klimatycznej mamy tylko kilka miesięcy słonecznych w ciągu roku, a nawet w miesiącach słonecznych nie zapewniamy sobie odpowiedniej ilości witaminy D, gdyż używamy filtrów przeciwsłonecznych i przebywamy w zamkniętych pomieszczeniach. Niedobory występują bardzo często zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Z tego względu suplementacja witaminy D jest mocno zalecana. Zgodnie z zaleceniami PTG wszystkie kobiety ciężarne i karmiące piersią powinny otrzymywać preparat witaminy D w dawce 2000 IU/dzień. 

Wapń jest podstawowym składnikiem budulcowym kości i zębów. Niedobór tego składnika w jadłospisie ciężarnej upośledza mineralizację kośćca matki i zwiększa ryzyko osteoporozy w późniejszym wieku, a także wiąże się z mniejszą gęstością kości dziecka. Odpowiednia ilość wapnia w ciąży zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego. Niedobory wapnia występują u kobiet, które mają jednocześnie znaczne niedobory witaminy D (która uczestniczy we wchłanianiu wapnia), a także nie spożywają odpowiedniej ilości produktów bogatych w wapń. Zapotrzebowanie na wapń w czasie ciąży wynosi 1200 mg na dzień. Najbogatszymi źródłami dobrze przyswajalnego wapnia są mleko oraz produkty mleczne, z wyjątkiem twarogu i serków twarogowych typu fromage. W procesie wytwarzania twarogu większość wapnia zawartego w mleku przechodzi do serwatki, która jest z tego sera odciągana i najczęściej utylizowana. Jedna szklanka mleka zawiera 240 mg wapnia. Tyle samo wapnia zawiera mały kubek jogurtu naturalnego (130 g) lub 2 cienkie plasterki żółtego sera (30 g) lub 1/4 kostki sera typu feta (50 g) lub 1 duże opakowanie twarogu (270 g). Ze względu na dużą zawartość tłuszczów nasyconych w żółtych serach zaleca się ograniczenie ich spożycia do dwóch plasterków dziennie. Kobiety ciężarne i karmiące piersią mogą pić wody mineralne z dużą zawartością wapnia. Przy prawidłowo zbilansowanym jadłospisie nie ma problemów z zapewnieniem organizmowi odpowiedniej ilości wapnia. Większość towarzystw naukowych nie zaleca dodatkowej suplementacji preparatów wapnia u ciężarnych i kobiet karmiących. Suplementację należy rozważyć jedynie u kobiet nie spożywających mleka i przetworów mlecznych. Można wówczas stosować napoje roślinne (ale tylko te wzbogacane wapniem) jako zamiennik mleka. Należy wzbogacić jadłospis w dużą ilość zielonych warzyw i roślin strączkowych oraz orzechy i migdały.

Zbyt duże dawki mikroelementów, znacznie przewyższające zalecane spożycie zazwyczaj nie dają większych korzyści, ale mogą dawać efekty uboczne, na przykład zbyt duża dawka witaminy A w czasie ciąży u kobiet, u których nie stwierdzono niedoborów tej witaminy powodowała dysfunkcje wątroby i wady rozwojowe płodu. Nie zaleca się stosowania wieloskładnikowych zestawów witaminowo-mineralnych w czasie ciąży, a jedynie te, które zawierają 5 składników wymienionych powyżej.  

Żródła:

1. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie stosowania witamin i mikroelementów u kobiet planujących ciążę, ciężarnych i karmiących. Ginekologia Polska, 2014, 85: 395-399. 

2. Seremak-Mrozikiewicz A. “Metafolina – alternatywa dla suplementacji niedoboru folianów u kobiet ciężarnych. Ginekologia Polska, 2013, 84: 641-646